Plan-Assiste - Outros Formulários

• 2ª via de cartões - Preencha o formulário, imprima, assine e encaminhe ao Plan-Assiste.
• Auxílio-alimentação - Preencha o formulário, imprima e assine.
• Auxílio-pré-escolar - Preencha o formulário, imprima e assine.
• Auxílio-transporte - Imprima o formulário, preencha-o e assine. No campo "linha de ônibus/metrô usada" preencha com a descrição do trajeto residência/trabalho. No campo "valor diário" preencha o valor total do gasto por dia no trajeto de ida e volta.
• Declaração de Dependência Econômica - Preencha o formulário, imprima e assine.
• Declaração de Dependentes - Preencha o formulário, imprima e assine.
• Desligamento de Benefício - Para solicitar desligamento dos auxílios alimentação, transporte ou pré-escolar, preencha o formulário, imprima e assine.
• Reembolso de livre escolha - Imprima o formulário frente e verso e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. Os dados do prestador devem ser preenchidos de acordo com os recibos ou notas fiscais apresentadas.
• Reembolso de Órteses, Próteses, Diárias e Passagens - Imprima o formulário frente e verso e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. Os dados do prestador devem ser preenchidos de acordo com os recibos ou notas fiscais apresentadas.
• Fonoaudiologia - Imprima o formulário e solicite que o fonoaudiologo credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e o tempo previsto.
• Acupuntura - Imprima o formulário e solicite que o médico credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e a quantidade de sessões iniciais.
• Fisioterapia e R.P.G - Imprima o formulário e solicite que médico credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e a quantidade de sessões iniciais.
• Psicologia - Imprima o formulário e solicite que o psicólogo credenciado preencha os dados do beneficiário, bem como o parecer com as informações de queixa e histórico da doença, a descrição do tratamento e o tempo previsto. Enviar laudo em envelope lacrado.
• Orçamento odontológico - Imprima o formulário e solicite que o dentista preencha: os dados do beneficiário , do credenciado, os procedimentos com a quantidade e os respectivos códigos. Importante verificar se há necessidade de perícia prévia.
• Parecer clínico cirurgico - Imprima o formulário e solicite que o médico credenciado preencha: os dados do beneficiário, as informações médicas - anamnese, histórico da doença e necessidade da cirurgia com os respectivos códigos da AMB e informe o credenciado para emissão das guias.
• Termo de Compromisso para cursos de formação - Para os pedidos de permanência no Plan-Assiste durante período de curso de formação.
• Desligamento do Plan-Assiste - Para solicitar desligamento do Plan-, preencha o formulário, imprima e assine.